Vorgehensweisen und Schutzmaßnahmen im Rettungsdienst bei V.a. COVID-19


Rettungsdienst aktuell – Themen die den Rettungsdienst, seine Mitarbeiter und Interessierte beschäftigen. Von leitliniengerechter Arbeit bis zur gesellschaftskritischen Diskussion.

Quelle: Wikimedia Commons/Bathyscapher, CC-BY-SA-4.0-Lizenz

Nachdem es immer wieder angerissen und wiederholt gewünscht wurde, stelle ich noch einmal kompakt die wichtigsten Punkte zum rettungsdienstlichen Umgang mit COVID-19-Patienten und Krankheitsverdächtigen dar.

Background-Info

SARS-CoV-2 ist stammt aus der Familie der Coronaviren und ist mit dem unmittelbar mit dem SARS-Virus, welches eine Epidemie 2002/2003 verursacht hatte sowie dem MERS-CoV, verwandt.

Derzeit geht das Robert-Koch-Institut von einer hohen bis sehr hohen Gefährdung für die Bevölkerung aus.

Das Virus zeichnet sich durch eine Basisreproduktionszahl (ohne Schutzmaßnahmen) von 2 – 3,3 (= ein Erkrankter steckt im Schnitt 2 – 3,3 weitere Personen an) aus und gilt als hoch kontagiös.

Der Altersmedian der in Deutschland Erkrankten beträgt 50 Jahre.

Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 5 – 6 Tage, die Spannweite 1 – 14 Tage.

Infizierte sind im Schnitt schon 2,5 Tage vor dem Auftreten erster Symptome infektiös; eine Eindämmung der Ausbreitung ist somit erschwert. Im Schnitt bleiben die Personen bis zu 8 Tage nach dem Auftreten erster Symptome ansteckend.

Die Übertragung erfolgt nach derzeitigen Wissenstand als Tröpfcheninfektion. Eine Übertragung als Kontaktinfektion oder durch Aerosolierung kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Anzahl der Infizierten

Derzeit (Stand 18.04.2020) sind in Deutschland 137.439 Personen infiziert. Das entspricht einer Prävalenz von etwa 0,17 %.

Letalität

Bisher (Stand 18.04.2020) sind in Deutschland 4.110 Personen an COVID-19 gestorben. Dies entspricht einer Letalität von etwa 3 %.

Die Letalität hängt stark von Alter und Vorerkrankungen ab; das Risiko, zu versterben steigt ab dem 50. Lebensjahr deutlich an, 87 % aller Verstorbenen waren älter als 70 Jahre.

Klinik

Häufigste Symptome bei in Deutschland Infizierten Personen sind

  • Husten (51 %)
  • Fieber (42 %)
  • Schnupfen (22 %)
  • Pneumonie (2 %)

Weitere, unspezifische Symptome wie Bewusstseinsstörungen, Erbrechen, Hals-, Kopf- und Gliederschmerzen können ebenfalls auftreten.

Rund 80 % der Erkrankungen verlaufen klinisch mild (Hinweis: außerhalb von der Provinz Wuhan scheint die Zahl der milden Verläufe sogar höher zu sein), d.h. ohne Pneumonie, ohne Hypoxie und ohne Atemnot.

Schwere Verläufe treten bei etwa 14 % der Erkrankten auf – das schließt auch Pneumonien mit größeren Lungeninfiltraten und Atemnot ein.

Lebensbedrohliche Verläufe, die auch mit einem Lungenversagen (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) bis zur Sepsis verlaufen können, kamen lediglich in 6 % der Fälle vor.

Risiken für die Patienten

Für die Patienten besteht sowohl das Risiko eines akuten Lungenversagens (ARDS) mit der Notwendigkeit einer invasiven Beatmung und ggf. auch extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO), als auch das Risiko einer bakteriellen Superinfektion mit dem Risiko einer Sepsis.

Besonders betroffen sind dabei

  • ältere Personen (> 60 Jahre)
  • Raucher,
  • kardial Vorerkrankte,
  • pulmonal Vorerkrankte,
  • Diabetiker,
  • CA-Patienten sowie
  • Immunsupprimierte.

Risiken für die Gesellschaft

Hauptproblem ist eine zu beschränkte Intensivkapazität der Kliniken bei einer ungehinderten Ausbreitung. Auch wenn nur ein Teil aller COVID-19-Infizierten intensivmedizinisch behandelt werden muss, ist die Kapazität der rund 28.000 Intensivbetten in Deutschland rasant erschöpft.

Das Risiko vom schwerwiegenden Komplikationen bis zum Tod steigt bei diesen Patientengruppen ohne intensivmedizinische Behandlung extrem an – zudem werden auch andere medizinische Notfälle und Intensivpflichtige Patienten genauso unter der fehlenden Intensivkapazität leiden.

Verdachtsfälle identifizieren

CAVE

Ohne nähere Abklärung sollten alle Patienten mit respiratorischen Symptomen einen Mund-Nasen-Schutz (MNS) erhalten!

Kriterien für begründete Verdachtsfälle

  • Akute respiratorische Symptome jeder Schwere + Kontakt zu bestätigtem COVID-19-Fall bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn
  • Klinische oder radiologische Hinweise auf eine
    virale Pneumonie + Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien
    in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus

Kriterien für Fälle zur differentialdiagnostischen Abklärung

  • Klinische oder radiologische Hinweise auf eine virale Pneumonie ohne Alternativdiagnose + Kein Kontakt zu bestätigtem COVID-19 Fall
  • Akute respiratorische Symptome jeder Schwere Kein Kontakt zu bestätigtem COVID-19 Fall, dafür Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis oder Krankenhaus; oder Zugehörigkeit zu Risikogruppe; oder ohne bekannte Risikofaktoren (COVID-19-Diagnostik nur bei hinreichender Testkapazität)

Verdachtsfall

Sollte ein Patient ein Kriterium – unabhängig aus welcher der beiden Kategorien – erfüllen, so ist er aus rettungsdienstlicher Sicht als Verdachtsfall zu behandeln.

Rettungsdienstliche Schutzmaßnahmen

CAVE

Schutzmaßnahmen nach lokalem Protokoll und Rahmenhygieneplan anlegen!

Ressourcenschonender Infektionstransport

Nach Möglichkeit sollte nur eine Person des Teams zum Patienten bei gegebenen Verdacht (Meldung über Leitstelle/Angehörige: respiratorische Symptome, Fieber etc.) zum Patienten vorgehen und sich dementsprechend schützen.

Akute lebensbedrohliche Zustände des Patienten sind hiervon natürlich ausgenommen.

Es ist grundsätzlich nur die vorgeschriebene Schutzausrüstung anzulegen! Auf nicht notwendige Schutzmaßnahmen ist im Zuge der Ressourcenknappheit zu verzichten.

Bei Nachforderungen gilt ebenfalls, dass nur unbedingt notwendiges Personal zum Patienten vorgeht und sich dementsprechend schützt.

Notwendiges Schutzmaterial (entsprechend Rahmenhygieneplan Rheinland-Pfalz)

  • Einmalhandschuhe, ggf. doppelte Handschuhe erwägen,
  • flüssigkeitsdichter Infektionsschutzkittel,
  • Kopfhaube,
  • Schutzbrille,
  • FFP-2-Maske (nur bei Aerosolierung FFP-3-Maske, z.B. Intubation)

Basishygiene (Händedesinfektion) beachten!

Nach Möglichkeit sollte ein Abstand von zwei Metern zum Patienten eingehalten werden, notwendige Untersuchungen ausgenommen.

Verhalten bei ungeschütztem Kontakt mit bestätigten COVID-19-Fällen

Medizinisches Personal, welches ungeschützten, direkten Kontakt (< 2 Meter) mit einem bestätigten COVID-19-Fall hatte, fällt unter die Kategorie I (Personen mit höherem Infektionsrisiko).

Es wird empfohlen:

  • Ermittlung, namentliche Registrierung sowie Mitteilung der Telefonnummer der Ansprechpartner des Gesundheitsamtes.
  • Information der Kontaktpersonen über das COVID-19-Krankheitsbild, mögliche Krankheitsverläufe und Übertragungsrisiken.
  • Reduktion der Kontakte zu anderen Personen, häusliche Absonderung (ggf. in einer anderen Einrichtung unter Abwägung der Möglichkeiten und nach Risikobewertung des Gesundheitsamtes)
  • Generell im Haushalt nach Möglichkeit zeitliche und räumliche Trennung der Kontaktperson von anderen Haushaltsmitgliedern. Eine „zeitliche Trennung“ kann z.B. dadurch erfolgen, dass die Mahlzeiten nicht gemeinsam, sondern nacheinander eingenommen werden. Eine räumliche Trennung kann z.B. dadurch erfolgen, dass sich die Kontaktperson in einem anderen Raum als die anderen Haushaltsmitglieder aufhält.
  • Häufiges Händewaschen, Einhaltung einer Hustenetikette.
  • Gesundheitsüberwachung bis zum 14. Tag nach dem letzten Kontakt mit dem bestätigten COVID-19-Fall auf folgende Weise:
  • Zweimal täglich Messen der Körpertemperatur durch die Kontaktperson selbst.
  • Führen eines Tagebuchs durch die Kontaktperson selbst bezüglich Symptomen, Körpertemperatur, allgemeinen Aktivitäten und Kontakten zu weiteren Personen:
  • Retrospektiv kumulativ oder, wenn möglich/erinnerlich, retrospektiv täglich (Beispiel eines „Tagebuchs“ auf den RKI-Seiten, www.rki.de/covid-19-kontaktpersonen)
  • Prospektiv täglich.
  • Tägliche Information des Gesundheitsamts zu der häuslichen Quarantäne sowie über den Gesundheitszustand.

Wird eine Kontaktperson innerhalb von 14 Tagen nach dem letzten Kontakt mit einem bestätigten COVID-19-Fall symptomatisch und ist die Symptomatik vereinbar mit einer SARS-CoV-2-Infektion, so gilt sie als krankheitsverdächtig und eine weitere diagnostische Abklärung sollte erfolgen. Folgender Ablauf wird empfohlen:

  • Sofortige Kontaktaufnahme der Person mit dem Gesundheitsamt zur weiteren diagnostischen Abklärung und Besprechung des weiteren Vorgehens.
  • In Absprache mit Gesundheitsamt ärztliche Konsultation, inklusive Diagnostik mittels einer geeigneten Atemwegsprobe gemäß den Empfehlungen des RKI zur Labordiagnostik (www.rki.de/covid-19-diagnostik) und ggf. Therapie.
  • Isolation nach Maßgabe des Gesundheitsamtes. Dies kann eine häusliche Absonderung während der weiteren diagnostischen Abklärung unter Einhaltung infektionshygienischer Maßnahmen (§ 28 IfSG) oder eine Absonderung in einem Krankenhaus (§ 30 IfSG) umfassen. Weiterführen des „Tagebuchs“.

Transportentscheidung und Vorgehen

Auch bei der Entscheidung über die weitergehende Patientenversorgung sollte unbedingt im Rahmen der Ressourcenschonung die Maßgabe gelten „So viel wie nötig, so wenig wie möglich„.

Eine Versorgung erfolgt unter Beachtung des Eigenschutzes nach normalen rettungsdienstlichen Standard. Empfehlenswert ist hier ein Vorgehen nach <x>ABCDE und eine symptomatische Therapie nach Erforderlichkeit.

Eine spezifische rettungsdienstliche Therapie besteht nicht.

Besonderer Schwerpunkt sollte auf die Anamnese gelegt werden, um eine mögliche Erregerexposition zu ermitteln oder weitgehend auszuschließen. CAVE: Differentialdiagnostisch auch an andere Form der Pneumonie oder Influenza denken!

Es gilt: keine „Pro-forma-Transporte“!

Patienten mit einem begründeten Verdacht sollten nur bei gegebener medizinischer Indikation in eine Klinik transportiert werden – u.a. dann, wenn es Anhaltspunkte für einen schweren Verlauf gibt sowie alle Verdachtspatienten mit potentieller vitaler Bedrohung.

Eine ambulante Versorgung und ggf. die häusliche Quarantäne ist hier Mittel der Wahl und, sofern für den Patienten zumutbar, auch vom Rettungsfachpersonal anzustreben. Die Zahl der Fälle, die eine stationäre Aufnahme benötigt, ist entsprechend der o.g. Zahlen eher gering.

Neben der Leitstelle ist der Hausarzt (oder der ärztliche Bereitschaftsdienst) mit entsprechenden Verdacht zu informieren und um einen Hausbesuch zu bitten.

Mögliche Kriterien für eine Klinikeinweisung

  • ABCDE-Problematik, die ambulant nicht beherrschbar ist,
  • qSOFA >= 2 ,
  • stark reduzierter Allgemeinzustand,
  • Patient ist nicht einwilligungsfähig.

Sollte eine Klinikeinweisung erforderlich sein, muss

  • unbedingt eine telefonische Voranmeldung erfolgen (über ILS oder direkt bei der Klinik),
  • die Übergabemodalitäten (Infektionszimmer, Infektionsstation?) und
  • der Umgang mit dem RD-Personal und dem Fahrzeug geklärt werden.

Desinfektion und Vorgehen nach dem Einsatz

Sofern keine anderslautende Regelung getroffen ist, wird das gesamte Schutzmaterial in den Infektionsmüll entsorgt. Zum Teil wird darum gebeten, FFP-2/3-Masken und Schutzbrillen nicht zu entsorgen (siehe hier).

Die Desinfektion sollte auf einer Rettungswache mit Desinfektionshalle und –schleuse stattfinden. Es sind die nach den lokalen Vorgaben vorgesehenen Desinfektionsmittel zu verwenden – in der Regel erfolgt eine Desinfektion „Gelb“ nach der Hygieneampel (in RLP 90 Minuten).

Die Kleidung ist nach dem Einsatz zu wechseln und in die Infektionswäsche zu geben, das Personal sollte duschen.

Quellen

Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19), Robert-Koch-Institut, Stand 17.04.2020; https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html

Risikobewertung zu COVID-19, Robert-Koch-Institut, Stand 26.03.2020; https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikobewertung.html?nn=13490888

COVID-19: Fallzahlen in Deutschland und weltweit, Robert-Koch-Institut, Stand 18.03.2020; https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Fallzahlen.html

Flussschema: Maßnahmen und Testkriterien bei COVID-19-Verdacht, Robert-Koch-Institut, Stand 06.04.2020; https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_DINA3.pdf?__blob=publicationFile

Kontaktpersonen­nachverfolgung bei respiratorischen Erkrankungen durch das Coronavirus SARS-CoV-2, Robert-Koch-Institut, Stand 16.04.2020; https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Kontaktperson/Management.html

Rahmenhygieneplan Notfallrettung und Krankentransport Rheinland-Pfalz, Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Stand 05.02.2020; https://lua.rlp.de/fileadmin/lua/Downloads/Infektionsschutz/Hygiene_im_Rettungsdienst/Rahmenhygieneplan_RLP_Version_3_UEberarbeitung_Stand_2020-02-05.pdf

SOP „COVID-19-Einsatz“ der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Rheinland-Pfalz, Stand 03/2020

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